CONTOH SURAT PERNYATAAN

Kumpulan contoh surat pernyataan yang baik dan benar. Disini saya akan membagikan beberapa contoh surat pernyataan. Diantaranya ada surat pernyataan cerai, surat pernyataan kehilangan dan surat pernyataan kesanggupan.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

No. 001/SPK/III/2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	: LUKAS GENTARA
Jenis Kelamin	: Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir	: Tuban, 12 Januari 1985
No. KTP	: 0000 xxxx xxxx xxxx
Alamat	: Jl. Cendana No. 112 Tuban

Dengan ini menyatakan Sanggup untuk diposisikan sebagai staff manajemen PT. CITRAWALI SEJAHTERA, Tbk. dan melepaskan jabatan sebelumnya, yaitu sebagai staff marketing.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tuban, 12 Maret 2013

Hormat saya,
Pembuat pernyataan

tanda tangan + materai

KURNIA ANDANA
Karyawan

SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN CERAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          :

Umur                           :

Pekerjaan                    :

Alamat                        :

Dengan ini menyatakan atau menerangkan bahwa saya saya Yulia Delima Sari, ingin menggugat cerai suami saya :

Nama                           :

Umur                            :

Pekerjaan                     :

Alamat                         :

Pernikahan kami dulu berlangsung pada tanggal 19 September 2005, yang dihadiri oleh dua orang saksi, masing-masing yaitu saksi 1 bernama Haji dan saksi 2 bernama M. Nasuhi, dan dengan walinya abang kandung saya sendiri wahyudi.

Alasan kenapa saya meminta gugat cerai karena kami sudah tidak cocok lagi, setiap hari ada pertengkaran.

Hak anak untuk sementara saya minta jatuh ketangan saya, karena dia masih kecil, dan masih membutuhkan saya. Nanti setelah 17 tahun saya berikan hak untuk anak saya ingin memilih ikut ibu kandungnya atau dia ingin memilih bapaknya Wira Sonata

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

                                                                                       

                                                            Banda Aceh, ..................

Yang digugat cerai;                               yang menggugat cerai;

    .....................                                    .............................

Saksi perceraian;

1.

2.

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KTP

1.      Yang bertanda tangan di bawah ini:

a.       Nama                               : AHMAD NGISAD MUTAQIM SAHID

b.      Tempat, tanggal Lahir     : Trenggalek, 01 Februari 1989

c.       Agama                             : Islam

d.      Pekerjaan                         : Pelajar / Mahasiswa

e.       Status                              : Belum Kawin

f.       Alamat                            : RT 17, RW 08 Ds. Bendorejo, Kec. Pogalan,

Kab. Trenggalek

2.      Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 25 Juli 2011 telah kehilangan sebuah KTP atas nama pelapor dengan no. KTP: 3503120102890003 dalam perjalanan Tulungagung sampai dengan Trenggalek

3.      Demikian surat pernyataan ini kami buat, dimohon instansi terkait dapat memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.

       Mengetahui                                                                  Bendorejo, 29 Juli 2011

Kepala Desa Bendorejo                                                           Yang Menyatakan

   BUDI SANTOSO                                                           AHMAD NGISAD M. S.

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Bin/binti Tempat.tgl.lahir Kebangsaan Agama Pekerjaan No.KTP Alamat

: …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Jakarta, ………………………………….
Saya Yang Menyatakan

Materai Rp. 6000,-
………………………..

Saksi-saksi :
1. …………………….. (…………………)
2. …………………….. (…………………)

Mengetahui :

Ketua RT Ketua RW

…………………. ………………….

Lurah ………..

…………………..

Keterangan :

Untuk keperluan melamar pekerjaan, masuk TNI/Polisi, di samping surat pernyataan seperti contoh di atas,  surat keterangan belum pernah menikah nantinya akan dibuat dalam blanko khusus dari Kelurahan/Desa (blanko model PM1) yang ditanda tangani oleh Lurah/Kepala Desa dan diketahui oleh Kepala KUA setempat.